Levertransplantation
Här finns information riktad till dig som remitterar patienter till Transplantationscentrum och/eller vårdar dem på annan vårdenhet. Vid akuta frågor om: Organdonation Ring (via Sahlgrenska sjukhusets telefonväxel, 031-342 10 00): Jourhavande transplantations-koordinator. - Donationsjour.
Om levertransplantation
Levertransplantation
Levertransplantationsverksamheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset etablerades 1985 och är för närvarande Skandinaviens största, med 80-100 levertransplantationer per år. Levertransplantation genomförs hos barn och vuxna med både förvärvade och medfödda tillstånd. En stark utveckling har skett sedan början av 2000-talet, med mer än 50% ökning av antalet transplantationer. Sedan flera år är cirka 90% av alla vuxna och 100% av alla barn och ungdomar som transplanterats i livet efter första året. Långtidsresultaten är mycket goda och över 80% av patienterna är i livet fem år efter en första levertransplantation.
Indikationer
Indikationer för levertransplantation hos barn och vuxna omfattar både förvärvade och medfödda tillstånd. Majoriteten av vuxna patienter har en levercirros med dekompensation eller tillkomst av hepatocellulär levercancer. Även vissa patienter med perihilär gallgångscancer (Klatskin tumör) kan vara aktuella för transplantation. Vid osäkerhet om indikation för levertransplantation föreligger går det bra att kontakta oss per telefon, brev eller e-post 24 timmar/dygn. Levertransplantationsbakjour finns tillgänglig dygnet runt alla dagar på året och söks via växeln 031-342 10 00.
Remiss
Sahlgrenska Universitetssjukhuset tar emot remisser från hela landet för levertransplantation av både vuxna och barn. Utredning och uppföljning görs i nära samarbete med den remitterande kliniken.
Remisser riktade till transplantationsenheten kan ställas till:
Remissportalen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 45 GÖTEBORG
Alla remisser bedöms av transplantationshepatolog och målet är att alla patienter kallas för transplantationsbedömning inom 3-4 veckor efter att en komplett basal transplantationsutredning föreligger.
Vid akut eller acute-on-chronic leversvikt samarbetar vi med Medicinkliniken här på Sahlgrenska Universitetssjukhuset där en leverjour finns tillgänglig dygnet runt hela veckan.
Utredning
I regel genomförs en basal transplantationsutredning för kartläggning av leversjukdomen och bedömning av övriga organfunktioner på hemorten innan patienten kallas för bedömning till Transplantationscentrum. Som hjälp inför utredningen av patienter finns följande checklista: "Checklista för anmälan till levertransplantationsbedömning för inremitterande". I fall att patienten behöver en mycket snar bedömning vid t.ex. akut eller acute-on-chronic leversvikt kontaktar man våra patientkoordinatorer och/eller leverjouren på Medicinkliniken Sahlgrenska (via växeln 031 – 342 10 00).
Väntelista
Efter formell hantering vid en multidisciplinär transplantationskonferens accepteras eller avböjs patienten för levertransplantation. Under väntetiden håller sig patientkoordinatorn informerad om patientens aktuella hälsotillstånd och patienten är välkommen att ringa koordinatorn vid behov.
Det är dock önskvärt att inremitterande meddelar patientkoordinatorn (tel. 031-342 70 42 alt. 031-342 60 23) om patienten läggs in på sjukhus eller vid eventuella andra förändringar i patientens hälsotillstånd.
Levande donatorer
På grund av god tillgång till organ genomförs förhållandevis få levertransplantationer med levande donatorer. Ingreppet är vanligare hos barn där risken för komplikationer hos givaren är relativt låg då bara en liten del av levern doneras.
Transplantation
Patienten kallas till Sahlgrenska Universitetssjukhuset av jourhavande transplantationskoordinator. Transport sker antingen med bil eller flyg beroende på avstånd. Operationstider och blodåtgång varierar men har minskat markant de senaste åren. Operationstiden är idag vanligen 4-6 timmar. Vid ett okomplicerat förlopp vårdas patienten i regel 1-2 veckor på transplantationsavdelningen innan den antingen kan skrivas ut till hemmet eller till hemortssjukhus för eftervård.
Medicinering
Standardimmunosuppression består av behandling med Tacrolimus och Mykofenolatmofetil. Prednisolon används vid autoimmuna leversjukdomar. Våra immunsuppressiva protokoll finns tillgänglig här:
Immunsuppression levertransplantation - Basprotokoll, ej PSC, AIH
Immunsuppression levertransplantation för PSC eller AIH
Immunsuppression vid AB0-inkompatibel levertransplantation, vuxen patient
Beroende på t.ex. rejektioner, biverkningar och komplikationer kan det behövas justering av immunsuppression. Vid osäkerhet, kontakta gärna Transplantationscentrum. PM för andra profylaktiska läkemedel finns tillgänglig i vår PM bibliotek.
Uppföljning
Resultatet efter levertransplantation är i hög grad beroende av en bra uppföljning. Som hjälp vid uppföljningen av dessa patienter har transplantationsenheter vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset tagit fram ett Nationellt vårdprogram för Levertransplantation.
Uppföljningen sker i regel på hemorten men i nära samarbete med Transplantationsenheten. Alla patienter kallas till ett återbesök till Transplantationscentrum efter 3 och 12 månader. Ett arbete med långtidsuppföljning via Svensk Levertransplantationsregister pågår.
Transplantationshepatologi
På Transplantationscentrum utreds svårt leversjuka patienter inför eventuell levertransplantation. Varje år hanteras >200 remisser utöver ett stort antal telefonkonsultationer och brevförfrågningar. Remisserna kommer huvudsakligen från Skåne, Blekinge, Halland, Västra Götaland och Norrland, men kliniken tar emot remisser från hela landet. Vid utredningen tar man ställning till om patienten är i behov av en levertransplantation samt om patienten är i medicinskt skick för ett så stor kirurgiskt ingrepp.
Ca 80 patienter per år genomgår levertransplantationsutredning på Transplantationscentrum och ca 40 patienter på GAVA, som tillhör medicinkliniken. Vid vår multidisciplinära levertransplantationskonferens deltar hepatologer, transplantationskirurger, anestesiologer, patient- och transplantationskoordinatorer, fysioterapeuter, dietister, kuratorer. Utredande hepatolog presenterar aktuell utredning på levertransplantationskandidater. Konferensen bedömer om indikation för levertransplantation föreligger, om det finns relativa eller absoluta kontraindikationer och om det eventuellt behövs ytterligare utredning. Vissa patienter är i behov av en kombinerad transplantation, vanligen njure, men i vissa fall även thoraxorgan. Dessa utreds i samarbete med respektive specialitet på Transplantationscentrum.
Vid Transplantationscentrum har hitintills >60 levertransplantationer med levande givare utförts. Ingreppet är vanligare hos barn där risken för komplikationer hos givaren är relativt låg då bara en liten del av levern doneras. I ramen för donationsutredning är det i regel hepatologen som utreder om en potentiell donator är lämplig utifrån ett medicinskt perspektiv.
På mottagningen handlägger transplantationshepatolog patienter efter levertransplantation, för att säkerställa adekvat medicinering och för att hantera komplikationer såsom gallvägsstrikturer, hypertoni, diabetes, njursvikt, osteoporos, recidiv av grundsjukdom, mm. Patienter med IBD som inte kräver biologisk behandling följs i regel enbart hos transplantationshepatolog.
Transplantationshepatologer deltar även vid hepatobiliära tumörkonferenser där behandlingsmöjligheter för patienter med primär eller sekundär levermalignitet diskuteras. För framför allt patienter med levercirros och primär levercancer är levertransplantation ett behandlingsalternativ men även patienter med PSC och dysplasiutveckling i gallvägar samt vissa patienter med perihilär gallgångscancer kan komma i fråga för transplantation.
Patienter med komplexa komplikationer i gallvägar och leverns blodkärl, både före och efter en levertransplantation, diskuteras ca 1 gång per månad på interventionskonferensen, där lever-/transplantationskirurger, interventionsradiolog, endoskopist och vid behov andra specialiteter förutom transplantationshepatolog deltar.
Inom sektionen utvecklas vårdprogram gällande utredning och behandling av leversjukdom/komplikationer till leversjukdom före/efter levertransplantation. Sektionen bedriver även en livlig korrespondens med sjukvårdsinrättningar inom hela landet rörande patienter både före och efter transplantation. Utbildning av personal både inom och utanför den egna avdelningen bedrivs.
Levertransplantationshepatologi är ett teamarbete där läkare, patientkoordinatorer, fysioterapeuter, dietister, sjuksköterskor, kuratorer, sekreterare, m.fl. samarbetar för att uppnå de bästa resultaten för våra patienter.
Remiss för levertransplantationsbedömning
För hjälp angående anmälningsförfarandet var god se Levertransplantationsutredning - remittering och checklista för basal utredning. Av denna blankett framgår att förutom inremitterande läkare och sjukhus, patientens namn, personnummer och diagnos, skall även följande uppgifter finnas med:
- Utförlig anamnes
- Kopior på samtliga lab-prover, undersökningar och konsultationer
- Bilder på CT buk, MR buk (även CT thorax om positiva fynd)
- Specialistremiss (gäller ej Västra Götaland)
Remiss
Remisser riktade till transplantationsenheten kan ställas till:
V b Hepatolog
Transplantationscentrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 45 GÖTEBORG
För frågor rörande patienter med behov för Intensivvård där levertransplantation kan vara indicerat enligt NHV kontaktas leverjouren på Medicinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset via växeln 031-342 10 00.
Vid akuta frågor rörande redan transplanterade patienter söks Transplantationsenhetens primärjour alternativt levertransplantationsbakjour via växeln 031-342 10 00.
Remiss bedöms av levertransplantationshepatolog och medskickade bilder på röntgenundersökningar demonstreras för transplantationshepatolog och transplantationskirurger. Vid behov kontaktas inremitterande för diskussion om eventuell kompletterande utredning på hemorten innan patienten kallas till Göteborg. Målet är att kalla patienten till Göteborg för bedömning inom 3-4 veckor. Patienten kallas vanligtvis till avdelningen en måndag eller tisdag.
Prover och undersökningar
Följande blodprover och undersökningar är aktuella inom ramen för en basal levertransplantationsutredning och finns på blanketten Levertransplantationsutredning - remittering och checklista för basal utredning. De bör utföras på hemorten och skall helst inte vara äldre än 1-2 månader från remissdatum. Patienter med missbruks-/beroendeanamnes bör ha en etablerad stödkontakt på beroendeenhet. Vid kronisk alkoholorsakad leversjukdom krävs en dokumenterad nykterhet under minst 3 månader, gärna längre. B-PEth ska tas minst var 4:e vecka och visa ett negativt resultat. Även negativ U-toxikologi ska finnas (om patienten behandlas med opioider/bensodiazepiner/centralstimulantia ska detta framgår ur remissen/medicinlistan).
| Allmänna prover som utförs på samtliga patienter: |
|---|
| B-PEth (mint 2 negativa svar, gäller alla patienter) |
| Hb, LPK, TPK, Diff |
| PK, APTT |
| Na, K, Ca, Krea, Protein, Urea |
| ASAT, ALAT, ALP, Bil, Albumin |
| CRP, SR |
| Thyroideastatus (TSH, F-T4) |
| S-Elfores (OBS! Inklusive Alfa-1 Antitrypsin) |
| S-Fe, TIBC, Ferritin |
| Sr-bikarbonat |
| P-glukos |
| Alfa-fetoprotein (inte om cystlever eller FAP) |
| Quantiferontest (tuberkulosscreening) |
| Urintoxikologi: U-amfetamin, U-opiater, U-kokain, U-bensodiazipiner, U-cannabismetaboliter, U-krea |
| Alternativt Salivtoxikologi + U-cannabismetaboliter, U-krea |
| Övriga prover som utförs på indikation: |
|---|
| CEA, CA 19-9 (vid PSC eller gallvägscancer) |
| AMA, ANA, SMA (vid oklar leversjukdom) |
| Ceruloplasmin, tU-koppar, genanalys Wilsons sjukdom (vid oklar leveersjukdom) |
| Virologi som utförs på samtliga patienter: |
|---|
| Anti-HAV-IgG |
| HBsAg, Anti-HBc-IgG, Anti-HBs |
| Anti-HCV |
| HIV-serologi |
| IgG för CMV, EBV, VZV, Morbilli |
| Vid känd hepatit B: |
|---|
| HBeAg, Anti-HBe, Anti-HDV |
| HBV-DNA kvantifiering |
| Vid känd hepatit C: |
|---|
| HCV-genotyp |
| HCV-RNA |
| Leverutredning | Utfört datum: |
|---|---|
| Ultraljud lever med doppler | |
| Flerfas CT- lever/buk | |
| Dynamisk MR-lever/buk Utförs om CT-bilderna inte är konklusiva eller om patienten inte kan genomgå kontrast CT |
|
|
Dynamisk MR-lever/buk + MRCP |
|
| Gastroskopi (inte vid sjukdom utan vid portal hypertension) |
| Hjärtutredning | Utfört datum: |
|---|---|
| EKG | |
| Ekokardiografi | |
| Arbets-EKG Utförs vid låg misstanke om ischemisk hjärtsjukdom, dvs. maximalt en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom föreligger: Ålder >50 år, Hypertoni, Rökare, Diabetes, Lipidrubbning |
|
| CT kranskärl + calciumsore eller Myokardskintigrafi Utförs på patienter som INTE klarar att utföra ett (konklusivt) arbets-EKG, samt på patienter med ≥2 kardiovaskulära riskfaktorer flera riskfaktorer dvs. måttlig misstanke om ischemisk hjärtsjukdom. |
|
| Koronarangiografi Utförs vid patologisk CT/Scintigrafi eller stark misstanke om ischemisk hjärtsjukdom (t.ex. steatotisk leversjukdom och multipla kardiovaskulära riskfaktorer) |
| Lungutredning | Utfört datum: |
|---|---|
| Hjärt- och lungröntgen | |
| Spirometri Utförs på patient >60 år samt på alla rökare, ex-rökare eller misstanke om lungsjukdom. |
|
| CT Thorax Utförs på patienter med tumörsjukdom eller på indikation vid misstanke om lungsjukdom. |
| Njurutredning | Utfört datum: |
|---|---|
| Iohexolclearance | |
| Urinsticka |
| Övrigt: | Utfört datum: |
|---|---|
| Bentäthetsmätning/DEXA | |
| Tandläkarbedömning | |
| Koloskopi Utförs vid PSC, inflammatorisk tarmsjukdom, ålder >70 år eller vid klinisk koloncancermisstanke. |
| Vaccinationer - vaccinera i god tid | Utfört datum: |
|---|---|
Se PM Vaccination vid organtransplantation lever, njur, pankreas, multivisceral (vuxna) |
Samtliga ovanstående blodprover och undersökningar kan med fördel göras på hemorten.
Bedömning av beroendeläkare
Patienter med känt alkohol- eller drogmissbruk eller misstanke därom skall bedömas av beroendeläkare/psykiater. Naturligtvis bör behandling av alkohol/drogberoende påbörjas på hemorten snarast.
Konsulter under LTx-utredningen på Transplantationscentrum
Transplantationshepatolog
Vid inskrivningen bedöms patienten först av hepatolog. Patientens grad av leversvikt med avseende på symtom och komplikationer relaterad till leversjukdom evalueras. Allmänt hälsotillstånd och komorbiditet bedöms. Patienten informeras allmänt om levertransplantation, immunsuppression, övrig profylaktisk medicinering och potentiella långtidskomplikationer.
Patientens allmänna hälsotillstånd samt aktuella leverfunktion och eventuella tecken på portal hypertension penetreras och behovet av ytterligare kompletterande utredningar bedöms. Information om immunosuppression, risker för infektion och avstötning samt möjligheten till donation av del av lever från anhörig ges även.
Transplantationskirurg
Transplantationskirurg informerar patienten om bland annat transplantationsoperationen, föväntat vårdförlopp, tidiga komplikationer, prognos och uppföljning. Information om immunsuppression fördjupas och olika graftalternativ beskrivs.
I de fall patienten har en levertumör, är > 60 år eller har hepatit C skall även möjligheten att erhålla en lever från donator med Familiär Amyloidos med Polyneuropati (FAP) ges. Detta kan minska tiden på väntelistan för patienten.
Patientansvarig sjuksköterska
Den patientansvariga sjuksköterskan går igenom rutiner på avdelningen och delar ut en informationsskrift om levertransplantation. Patienten har också möjlighet att ställa frågor om vården.
Sjukgymnast
Sjukgymnasten bedömer patientens muskelstatus och styrka. Om patienten accepteras för en levertransplantation träffar patienten ånyo sjukgymnasten och får då råd om träning inför levertransplantationen, information om speciella problem som kan uppstå postoperativt samt information om andningsträning. Vid behov knyts kontakt med sjukgymnast på hemorten för preoperativ träning.
Beroendemedicinare
Patienter med tidigare, nuvarande eller misstanke om alkohol eller drogmissbruk bedöms av alkoholläkare. Denne bedömer om patientens beroende/missbruk är av den digniteten att det kontraindicerar en levertransplantation. Behov av behandling före respektive efter levertransplantation penetreras och man sätter upp en behandlingsplan och tar då ofta kontakt med beroendeklinik/mottagning på hemorten. Vid besöket hos alkoholläkare på Nordhemskliniken bör anhörig medfölja. Ibland medföljer kurator eller patientkoordinator.
Psykiater
Patienter med tidigare eller nuvarande psykisk sjukdom bedöms vanligen av psykiater med erfarenhet av transplanterade patienter. Ibland kan även hjälp behövas för att särskilja organisk hjärnsjukdom och leverencefalopati.
Narkosläkare
Narkosläkare med speciella kunskaper vad gäller anestesi vid levertransplantation bedömer patienten med avseende på risker vid narkos och patienten får information om själva förfarandet. Läkaren gör en bedömning av operabiliteten och eventuella behov av kompletterande undersökningar. Ett speciellt protokoll skrivs vid bedömningen. Detta protokoll används inför planering av anestesi.
Kurator
Patienten ges möjlighet till kuratorskontakt för att gå igenom eventuella praktiska problem. Det kan gälla sociala problem med små barn där man t ex skall lösa vårdnadsfrågan om patienten inte skulle klara ingreppet. Kuratorn hjälper också till med råd vid upprättande av testamente och andra praktiska detaljer som behöver ordnas innan ingreppet, t.ex. att ordna med lämplig bostad, pengar för att finansiera mediciner, sjukresor mm. Samtal sker ofta tillsammans med patientens anhöriga.
Dietist
Dietist bedömer patientens nutritionsstatus och ger kostråd för att optimera detta. Kontakt med dietist på hemorten knyts ofta för uppföljning.
Patientkoordinator
Patientkoordinatorn samtalar med patienten efter det att beslut angående levertransplantation fattats. Rutin för hur väntelistan fungerar samt information om hur kommunikation via personsökare och telefon fungerar ges. Patientkoordinatorn utgör patientens kontaktperson i väntan på levertransplantationen och ringer vanligen upp patienten varje vecka för att förhöra sig om dagsläget.
Anhöriga
Anhörigas plats vid transplantationsbedömningen är central. Det optimala är att patienten har med sig en anhörig under de dagar som utredningen pågår. Detta för att både anhöriga och patienten skall erhålla information och vara medvetna om risker med ingreppet. Anhöriga utgör ett stöd för patienten både under tiden på väntelistan samt under- och efter transplantationstillfället.
Transplanterad patient
Patienten kan om önskemål finns få möjlighet att träffa en tidigare levertransplanterad patient. Många patienter upplever att de får praktisk och rak information genom denna kontakt.
Levertransplantationskonferens
En gång i veckan, vanligen torsdagar kl. 13.00, hålls en levertransplantationskonferens där samtliga ovan nämnda konsulter deltar. Här fattas beslut angående acceptans av patienten för en levertransplantation eller ej. Eventuellt behov av ytterligare utredning diskuteras. Vid behov av akut levertansplantationsbedömning kallas till akut konferens med deltagande av hepatolog, transplantationskirurg, anestesiolog, intensivvårdsläkare och koordinator.
Efter att patienten accepterats för en levertransplantation sätts hon/han formellt upp på väntelistan efter informationssamtal med levertransplantationskirurg, sjukgymnast och patientkoordinator. Ibland har patient och anhörig önskemål om viss betänketid och får då återkomma vid ett senare tillfälle för att sättas upp på väntelistan.
När definitivt beslut angående levertransplantation fattats så skickas anteckning från transplantationskonferensen angående vad som beslutats till inremitterande.
Patient som visat sig vara negativ för hepatit A-, hepatit B- och varicella zostervirus och/eller som ej vaccinerats för pneumokocker eller influensavirus skall via inremitterandes försorg snarast vaccineras. I vissa fall påbörjas vaccineringen på Transplantationsenheten under utredningen men får då slutföras på hemorten.