Utebliven behandling av blodkomponent innebar risk för skada på patient, SU 2024-06675
Händelse med blodprodukt som till följd av ett instrumenthaveri i ett steg av processen ej kunde behandlas på ordinarie sätt utan i stället fick sändas iväg till två andra laboratorier i Sverige för att få motsvarande behandling och uppnå avsedd kvalitet. I detta arbete och under stressiga förhållanden uppmärksammades ej att två stycken blodkomponentenheter inte genomgått denna behandling utan gavs till patient.
Ingen skada på patienten har kunnat upptäckas under mer än sex veckors uppföljning.