Händelse med patient som inkommit till vårdavdelning efter att ha ådragit sig en höftfraktur. Patienten hade vid tidigare vårdtillfällen uppvisat sväljningssvårigheter men det hade fungerat bra i vardagen. Denna information uppmärksammades inte av alla personalkategorier vilket innebar att förebyggande åtgärder inte vidtogs. Under vårdförloppet försämrades patienten i sin andning och småningom konstaterades att föda hamnat i luftvägarna. Efter utdragen intensivvård förbättrades patienten och kunde återgå till vårdavdelning men försämrades hastigt och avled ett par dagar senare.
Även med kännedom om patientens sväljningssvårigheter är det inte helt säkert att felsväljningen med påföljande lunginflammation och andningssvikt hade kunnat undvikas men däremot hade sannolikt inte tillståndet blivit lika allvarligt.