Suicid i öppenvård, SU 2024-04904

Patient med flerårig vårdkontakt för kombination av substansbrukssyndrom och affektiv sjukdom. Återkommande inslag av förhöjd suicidalitet. Vårdas inneliggande i cirka fyra veckor i suicidpreventivt syfte efter att självmant sökt akut på grund 
av suicidal planering. Förbättras och går åter till hemmet med snar uppföljning i öppenvård i form av två planerade återbesök. Patienten avlider till följd av suicid ett par efter det senare av dessa besök.

Utredning av händelsen visar på brister i bedömning och planering av vidare uppföljning vid patientens sista vårdkontakt. Verksamheten har identifierat åtgärder för att minska risk liknande händelser.