Frisk kvinna inkommer till förlossningen med värkar natten innan planerat kejsarsnitt. Vid ankomst visar fosterövervakningen patologiskt mönster vilket förbättras och övergår till ett avvikande mönster. Teamet agerar inte på det avvikande mönstret initialt, när det uppmärksammas påskyndas kejsarsnittet. Barnet föds livlöst och behöver ECMO- och intensivvårdsbehandling, är nu hemma och följs upp från sjukvården.
Åtgärdsförslag innebär förbättrad möjlighet till att skapa samsyn genom fallgenomgångar inklusive tolkning av fosterövervakning.