Patient avled i sepsis orsakad av PVK-infektion, SU 2024-07195

Patient som efter en längre tids sjukhusvistelse avlider i sepsis orsakad av bakterieinfektion utgången från en perifer intravenös infart (PVK). Sjukhusets utredning visar att patienten under vårdtiden haft flera olika PVK men att dokumentationen kring insättning, skötsel och avlägsnande av dessa varit bristfällig och inte följt gällande rutiner. Den exakta tiden för hur länge den PVK som orsakade infektionen hade suttit kan inte fastställas men sannolikt rör det sig om 14 dygn medan riktlinjerna säger att man för att minimera infektionsrisken bör avlägsna eller byta PVK senast efter 72 timmar. Händelsen bedöms därför som en allvarlig vårdskada.

Sjukhuset kommer att genomföra flera insatser för att öka personalens kunskaper och följsamhet till rutiner för handhavande av PVK. Insatserna kommer att riktas mot de berörda vårdenheterna men omfattar även sjukhusövergripande aktiviteter.