Kvarglömd operationskompress vid lungtransplantation, SU 2024-06840

Patient som genomgick lungtransplantation upplevde efter ingreppet smärta i bröstkorgsväggen och utvecklade så småningom hög feber. Vid skiktröntgen upptäcktes det att en operationskompress lämnats kvar i brösthålan och patienten fick genomgå ett nytt kirurgiskt ingrepp för avlägsnande av kompressen. Händelsen medförde även förlängd sjukhusvistelse samt behandling med antibiotika.
Sjukhusets utredning påvisade brister i rutinerna för kontrollräkning av operationskompresser. Man påvisade även brister i rutinerna kring postoperativ lungröntgen vilket medförde att upptäckten av kompressen fördröjdes. Händelsen bedöms ha orsakat en allvarlig vårdskada. Rutinerna för kontrollräkning av operationskompresser ses över och rutinerna för postoperativ lungröntgen förbättras.