Kvarglömd duk efter större bukingrepp, SU 2024-03646

Patient genomgick ett större bukingrepp och stod också immunnedsättande behandling pga tidigare levertransplantation. Operationssåret slöts och patienten lämnade operationsavdelningen trots att en s k bukduk saknades och som kunde ha kvarlämnats i buken. Senare samma dag noterades ett bifynd på lungröntgen att det kunde finnas främmande kropp i buken. Först på tredje dagen efter operationen togs ställning till att med en ny operation avlägsna föremålet. Vid operationen, som genomfördes på femte dagen efter den första operation, påträffades och avlägsnades duken ur buken. Några ytterligare komplikationer till följd av händelsen har inte framkommit.
Utredningen av händelsen har påvisat brister i följsamhet till rutiner vid det avslutande moment av operationen som bland annat ska förhindra att främmande kropp oavsiktligt lämnas kvar i kroppen i samband med åtgärder där sådan risk är ökad. Förbättringsåtgärder kommer vidtas för att minska risken för upprepning av liknande händelser. Händelsen medförde behov av förnyad operation och patienten fick därmed en allvarlig vårdskada.