Kvarglömd bukduk vid kirurgiskt ingrepp, SU 2024-06272
Två patienter genomgick öppen bukkirurgi. En bukduk glömdes kvar i buken innan såret slöts. Patient 1 fick sårruptur och skiktröntgen av buken visade kvarvarande bukduk som avlägsnades genom förnyad operation. Patient 2 fick smärtor i buken vid hemkomst och uppsökte sjukhus varvid man fann den kvarlämnade bukduken, som avlägsnades genom förnyad operation. Man fann också ett läckage av galla som kan ha uppkommit som skada efter den tidigare operationen. Det senare händelse är föremål för en separat utredning som påbörjats.
Utredningarna har inte med säkerhet kunnat fastställa bidragande orsaker till att bukdukarna lämnades kvar. Sannolikt har rutinerna inte tillämpats på avsett sätt, varför händelserna får ses som sannolikt undvikbara. Patienterna fick därmed en allvarlig vårdskada. Åtgärder kommer vidtas med bland annat dubbelkontroll och väl avsatt tid för räkning av bukdukar innan operationer avslutas. Dessa åtgärder syftar till att minska risken för liknande händelser i framtiden.