Patient som tidigare behandlats på grund av bröstcancer i det ena bröstet. Patienten kände en knöl vid operationsärret där utredning inte visade något återfall men däremot en ny cancer i det andra bröstet. Patienten genomgick en bröstbevarande operation vid kirurgkliniken. Patienten skulle därefter genomgå kompletterande förebyggande och terapeutiska behandlingar av brösten, där plastikkirurgin involverades. Under handläggningen uppstod flera fördröjningar som ledde till en sammanlagd lång väntetid för patienten. Under denna tid fick patienten återfall av bröstcancer i det senast opererade bröstet som medförde att patienten fick genomgå en mer omfattande behandling än vad som annars hade behövts. Fördröjningarna orsakades bland annat av bristande samverkan mellan berörda verksamheter, i hur de s k multidisciplinära konferenserna genomfördes, samt förbistring i betydelseskillnader mellan förebyggande (profylaktiska) och terapeutiska behandlingsåtgärder. Fördröjningarna bedöms som undvikbara och patienten fick därmed allvarlig vårdskada med bland annat väsentligt utökad vård som konsekvens.