Patienten hade en cancersjukdom och erhöll behandling med cytostatika i palliativt syfte. Patienten insjuknade i akut infektion och fördes med ambulans till akutmottagningen. Akut utredning visade misstanke om allvarlig lunginflammation. Antibiotika skulle ordineras men fördröjdes flera timmar, och kommunicerades inte till sjuksköterska på akutmottagningen. Patienten kunde inte överföras till en enhet med rätt vårdnivå pga platsbrist varför patienten kvarstannade på akutmottagningen där antibiotikabehandling inte inleddes trots att den hade ordinerats. Det var först ytterligare några timmar senare när patienten kom till vårdavdelningen som första antibiotikados gavs. Patienten försämrades snabbt och avled senare samma dygn.
Utredningen av händelseförloppet har påvisat flera brister i vården som bidrog till att patienten fick vård på fel vårdnivå och att antibiotikabehandlingen fördröjdes på ett sådant sätt att patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada. Patienten hade en allvarlig grundsjukdom i sent skede som sannolikt var den huvudsakliga orsaken till att patienten avled, varför konsekvensen att patienten avled inte bedöms utgöra allvarlig vårdskada. En handlingsplan har upprättats med åtgärder som rör bland annat hur ordinationer av läkemedel ordineras och kommuniceras, samt att patienten inom rimlig tid får vård på rätt vårdnivå och inte kvarstannar på akutmottagningen så att risker för patientsäkerheten uppkommer. Åtgärderna kommer att stärka patientsäkerheten så att patienterna ska få rätt vårdinsatser i rätt tid och på rätt sätt