Utebliven fallriskbedömning - patienten föll och fick fraktur, SU 2024-03782
Patient som inlades på grund av smärta och svårigheter med födointag. Patienten fick ökade doser smärtlindring. För att säkerställa näringsbehovet erhöll patienten en så kallad PEG (kanal via huden in mot magsäcken). Detta medförde ökad smärta av annan karaktär än tidigare. Patienten föll den 7e vårddagen och fick ett brott på höftbenet, för vilket patienten opererades.
Utredningen har visat att fallriskbedömningar inte gjordes på föreskrivet sätt och att systematiska åtgärder för att förhindra fall inte vidtogs. Vidare var larmklocka inte tillgänglig för patienten när patienten behövde påkalla hjälp för t ex. toalettbesök. Fallskadan får därför ses som sannolikt undvikbar. Patienten fick en allvarlig vårdskada.
Åtgärder kommer vidtas för att säkerställa följsamheten till de omvårdnadsåtgärder som krävs för att minska risken för fallskada och därmed stärka patientsäkerheten.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-09-12
Ärendet avslutas