Utebliven fallprevention hos kärlsjuk patient medförde risk uppkomst av fotledsfraktur, SU 2024-02957
Patient som lades in i slutenvård för åtgärd av bristande blodcirkulation i ena benet. Efter genomförd åtgärd skrevs patienten ut till hemmet. Innan patienten hann lämna avdelningen föll patienten. Patienten råddes kvarstanna över natten men önskade komma hem. Ansvarig läkare informerades om händelsen men gjorde aldrig någon fysikalisk undersökning av patienten. Patienten uppsökte senare samma kväll sjukhuset på grund av svårigheter att stödja på ena foten, varvid fotledsfraktur konstaterades. Det kan inte i efterhand med säkerhet fastställas när frakturen uppkom. Utredningen har påvisat brister ibland annat fallriskbedömning och vidtagande av åtgärder som ska förebygga fall. Mot bakgrund av patientens sköra tillstånd utsattes patienten därför för risk för allvarlig vårdskada. En handlingsplan har upprättats för att åtgärda de brister som framkommit och som därmed kommer minska risken för att sköra äldre patienter ska ådra sig fallskador i samband med vård på sjukhuset.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-08-12
Ärendet avslutas.