Suicid tolv dagar efter akutmottagningsbesök, SU 2024-00132
Patient utan tidigare psykiatrisk kontakt söker inom loppet av en och en halv månad psykiatrisk akutmottagning två gånger för försämrat psykiskt mående med bland annat sömnstörning, nedstämdhet och suicidala tankar. Vid första kontakten även överdoserat sömnläkemedel. Erbjuds vid båda tillfällena inneliggande vård, vilket patienten avböjer. Erhåller efter första akutbesöket snar uppföljning vid ett tillfälle på akutmottagningen. I övrigt planeras uppföljning via etablerade kontakter i primärvård.
Verksamheten har genomfört utredning som visar på brister i bedömningar och planering av uppföljning, vilket bedöms ha bidragit till händelseförloppet varför dödsfallet anmäls till IVO som en allvarlig vårdskada. Utredningen har givit underlag till åtgärder som syftar till att minska risk för upprepade händelser av liknande slag.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-05-14
Ärendet avslutas.