Suicid i öppenvård, SU 2024-04810
Patienten återknyter i anslutning till impulsiv suicidal handling kontakt med mottagning där föregående behandlingsperiod avslutats cirka ett år tidigare. Organisatoriska förändringar bidrar till att patienten i detta skede bedöms kunna få bäst vård inom annan subspecialiserad mottagning inom verksamheten. Tidigare behandlingskontakter är ej längre i tjänst, vilket bidrar till den bedömningen. Överföring mellan mottagningarna drar ut på tiden och patienten avlider i suicid innan kontakt etablerats på den tilltänkta mottagningen. Kontakten med överförande enhet är under denna period gles och det finns ingen tydlig vårdplan.
Identifierade brister i remitteringsprocessen och i vårdinsatser bedöms vara potentiellt bidragande orsaker till händelseutvecklingen vanför patientens dödsfall anmäls som en allvarlig vårdskada.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-09-02
Ärendet avslutas.