Suicid efter utskrivning från slutenvård, SU 2024-04243
Händelse där aktuell patient lagts in på sjukhus för misstänkt förstärkta psykotiska symtom samt suicidala planer.
Vårdtiden sträcker sig över två månader för medicinjusteringar och observation. Under senare del av vårdtiden är patienten utan specifik antipsykotisk läkemedelsbehandling utan tecken till försämring. Mer framträdande psykossymtom är under hela vårdtiden sparsamt förekommande men det föreligger en nedsatt funktionsnivå som föranleder behov av stödinsatser i vardagliga aktiviteter. Patienten växlar i inställning till sådana insatser och skrivs ut med snar uppföljning i öppenvård och plan att där följa upp social planering i samverkan med socialtjänst, utöver den medicinska uppföljningen. Suicidrisken bedöms under hela vårdtiden kortsiktigt låg. Kort efter utskrivning avlider patienten i vad som bedöms vara en sannolikt avsiktlig handling.
Även om uttalade suicidala tankar/planer varit starkt bidragande orsak till inläggning på sjukhus är detta inte i fokus under den efterföljande slutenvårdsepisoden. Följaktligen bringas inte klarhet i individuella faktorer bidragande till suicidrisk och det upprättas inte någon säkerhetsplan. Det bedöms sannolikt att dessa brister varit bidragande till händelseutvecklingen och dödsfallet bedöms därmed som en allvarlig vårdskada.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-08-16
Ärendet avslutas.