Suicid efter inneliggande sjukhusvård för suicidförsök, SU 2023-07282
Patient som initialt vårdas på sjukhus efter överdosering av läkemedel i suicidalt syfte. Vårdas på somatisk vårdavdelning med förgiftningssymtom och förloppet kompliceras bland annat med tillkomst av sepsis. Psykiatrisk bedömning sker vid ett par tillfällen via konsultfunktion. Patienten erbjuds tidigt i vårdförloppet övertag till psykiatrisk vårdavdelning när det är förenligt med övriga vårdbehov, men avböjer detta. Rekommendation ges avseende psykiatrisk uppföljning i öppenvård samt utökade kommunala insatser efter utskrivningen. Inför utskrivning avböjer patienten vårdplanering och återgår till hemmet med oförändrade kommunala insatser, bedömning avseende läkemedelsövertag hänvisas till ordinarie primärvård och från sjukhuset följs patienten upp via mobilt team två dagar efter hemkomst. En vecka efter utskrivningen avlider patienten genom suicid. Dagen dessförinnan har remiss för uppföljning nått den psykiatriska öppenvården, som inte når kontakt med patienten innan suicidet inträffat.
Utredning har visat på brister i riskbedömningar samt samordning av vårdinsatser, vilket med sannolikhet bedöms ha bidragit till händelseförloppet. Berörda verksamheter har identifierat åtgärder för att minska risk för att likande händelse ska inträffa på nytt.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-04-22
Ärendet avslutas.