Spridd hudcancer - missat svar på metastasutredning, SU 2023-03283
Patienten remitterades från annan region till kirurgklinik för avlägsnande av eventuella rester av hudcancer och provtagning av intilliggande lymfkörtlar som ett led i utredning av eventuell spridning av cancer och därefter ställningstagande till ytterligare behandling. I remissen framkom att en datortomografi av kroppen för spridningsutredning hade beställts vid hemortssjukhuset. Undersökningen visade tecken på spridning och bildmaterialet länkades och svaret faxades av hemortssjukhuset, dock utan medföljande remiss för förnyad granskning. Det är oklart hur svaret faxades och togs emot. Informationen nådde aldrig fram till kirurgen som inte fann några tecken på kvarvarande lokal cancer på ursprungslokalen eller spridning till lymfkörtlar. Någon ytterligare behandling bedömdes inte behövas och patienten uppsattes för planerad 6-månaderskontroll. Före kontrollen uppkom symtom som visade sig bero på spridning av cancern.
Handläggningen medförde fördröjd diagnos av spridning av hudcancer och därmed fördröjd start av kompletterande medicinsk behandling. Det går inte i efterhand att med säkerhet fastställa om en tidigare start skulle medfört ett mindre ogynnsamt förlopp för patienten, även om det fanns en sådan möjlighet. Utredningen har påvisat bland annat brister i kommunikation av röntgenresultat mellan sjukhusen samt brister i kunskap om hur patienter med denna typ av sjukdom ska handläggas. Patienten bedöms därför ha utsatts för risk för allvarlig vårdskada.
Kunskap om vikten av tydlig kommunikation samt krav på remiss vid överföring av bildmaterial med mera mellan vårdgivare kommer att spridas i regionen via funktionsgrupp chefläkare samt nationellt via nätverket Sveriges chefläkare.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-11-02
Ärendet avslutas.