Sannolikt undvikbar slutenvård för förstämningssyndrom, SU 2023-04557
Händelsen rör patient med mångårigt förstämningssyndrom bedömt som bipolär sjukdom. Aktualiseras inom aktuell verksamhet via vårdcentral på grund av tecken till försämring i denna sjukdom samt uppgift om suicidförsök några månader tidigare. Fyra månader efter att öppenvårdskontakten initieras är patienten kraftigt försämrad i sin funktionsnivå och vårdas inneliggande i slutenvård under tre veckor, utskrives efter partiell förbättring.
Utredning av händelsen har visat på fördröjning i handläggningen inom öppenvården i förhållande patientens kända förhållanden. Delvis bedöms detta sammanhänga med att patienten varit svår att få kontakt med och upprepat avböjer eller uteblir från mottagningsbesök. Det bedöms att brister i planeringen och därmed givna vårdinsatser med rimlig sannolikhet bidragit till den gradvisa försämringen i patientens tillstånd och att det medfört ett väsentligt ökat vårdbehov och därmed är att betrakta som en allvarlig vårdskada. Verksamheten har tagit fram en handlingsplan och inlett
implementering av åtgärder för att på ett mer strukturerat vis prioritera insatser.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-12-05
Ärendet avslutas.