Patient som avled på grund av blodproppar och blodförgiftning efter urologiskt ingrepp, SU 2023-05765
Patient lades in för kirurgisk urologisk åtgärd i buken. Urinprov hade påvisat två bakterier varav endast den ena var känslig för den förebyggande antibiotikabehandling (profylax) som gavs. Patienten överfördes direkt från uppvakningsavdelning samma dag till vårdavdelning. Under natten försämrades patienten med utveckling av en chockliknande bild och försämrad syrsättning. Dagen fastställdes blodproppsbildning i lungorna och den blodförtunnande behandlingen intensifierades. Patienten överfördes ytterligare en dag senare till intensivvårdsavdelning där tillståndet försämrades. På misstanke om allvarlig bakomliggande infektion (sepsis) påbörjades behandling mot den andra bakterietypen. Trots intensiva åtgärder försämrades patenten och så kallad ECMO-behandling startades och patienten överfördes till annat sjukhus där patienten avled.
Utredningen har påvisat behov av förtydliggörande av nuvarande rutiner när det gäller förberedelser inför operation, samt förbättringar av den planerade vården direkt efter operationen, övervakningen av patienten samt val av vårdnivå under vårdförloppet.
Ovan beskrivna omständigheter har sammantaget bidragit till att patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada. Det kan inte med säkerhet kan fastställas att blodproppsbildningen och den misstänkta sepsisbild som uppstod i sig var undvikbara i detta individuella fall. Vid berörda verksamheter har en handlingsplan fastställts med åtgärder mot de brister i vården som framkommit och som ska stärka och ytterligare bidra till en hög patientsäkerhet för patienter som genomgår urologiska ingrepp.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-01-25
Ärendet avslutas