Patient med otillräcklig blodproppsförebyggande behandling efter åtgärd av hjärnblödning fick bestående neurologisk funktionsnedsättning, SU 2023-06319
Patienten inkom till sjukhus 1 pga strokelarm och överfördes till sjukhus 2 för behandling av hjärnblödning. Patienten ordinerades därefter läkemedel för att förhindra blodproppsbildning. När patienten överfördes till vårdavdelning uppmärksammades inte att dosen som ordinerats var för låg. Patienten återfördes till sjukhus 1 och fick en ny stroke, denna gång på grund av blodproppsbildning. Patienten fick bestående men i form av betydande neurologisk funktionsnedsättning.
Utredningen har påvisat bland annat otydlighet i ordination av läkemedel, där ordinationer görs i två olika system som inte kommunicerar med varandra, samt system som inte stödjer att ordinationer är korrekta. Åtgärder har identifierats som kommer tydliggöra ansvar för ordinationer samt stödfunktioner som syftar till att ordinationer är korrekta i vårdkedjan. En av åtgärderna som genomförts är att ordinationer nu endast kan göras i patientjournalsystemet Melior. Åtgärderna kommer sammantaget stärka patientsäkerheten och dämpa risken för upprepning av liknande händelser.
Patienten bedöms ha fått en allvarlig vårdskada.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-04-09
Ärendet avslutas