Patient fick för hög dos smärtstillande läkemedel, SU 2023-03572
En patient med avancerad cancersjukdom skrevs ut från sjukhus till annan vårdgivare. Inför flytten ordinerade läkare det smärtstillande läkemedlet metadon för regelbundna subkutana injektioner. Ordinationen gjordes i patientens datajournal
och dosens storlek angavs där i substansmängd (mg) i stället för i volym (mL). Patientens läkemedelsordinationer vidarebefordrades till mottagande vårdgivare i form av en pappersutskrift varifrån mottagande sköterska överförde ordinationerna till den egna vårdenhetens ordinationsblad. Sköterskan uppmärksammade inte att ordinationen av
metadon felaktigt hade angivits i mg utan ordinationen tolkades som angiven i mL, vilket medförde att patienten vid
varje doseringstillfälle (totalt 6 tillfällen) fick en tio gånger för hög dos.
Överdoseringen hade till följd att patienten sjönk i medvetande varvid felet uppmärksammades och motiverade behandling med motmedel. Felbehandlingen påverkade inte patientens vårdförlopp i övrigt.
Åtgärder vidtas i form av information och utbildning riktad till den berörda läkargruppen samt förbättrade rutiner för kontroll
av läkemedelsordinationer inom mottagande vårdenhet.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-12-12
Ärendet avslutas