Patient avled i hjärtsvikt efter minimalinvasiv hjärtklaffkirurgi med lång operationstid, SU 2024-04546
Patient som genomgick operation med tätning av läckande hjärtklaff. Operationen gjordes med minimalinvasiv teknik vilket är en etablerad operationsmetod men som är ny och under införande på den aktuella kliniken. Ingreppet genomfördes med stillastående hjärta där cirkulationen upprätthålls med hjärtlungmaskin. Under operationen uppkom ett antal tekniska svårigheter vilket medförde att operationstiden blev längre än beräknat. Då operationen var klar visade det sig att hjärtat tagit skada vilket huvudsakligen bedöms bero på den långa operationstiden. Trots maximala insatser inom intensivvården återfick hjärtat inte tillräcklig funktion vilket medförde att patienten avled. I sjukhusets utredning framkommer flera bakomliggande orsaker där de viktigaste är: Feltolkning av patientens hjärtfel före beslut om operationsmetod, avsaknad av dokumenterade inklusions- och exklusionskriterier för den aktuella operationsmetoden, avsaknad av på förhand fastställd brytpunkt för konvertering till konventionell öppen kirurgi samt otydligheter gällande fördelning av roller och ansvar i operationsteamet. Sjukhuset genomför en rad förbättringsåtgärder föra att höja patientsäkerheten vid den aktuella operationsmetoden.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-09-16
Ärendet avslutas