Operation glömdes bort med risk för spridning av cancersjukdom, SU 2022-03914
En planerad förnyad operation av misstänkt återfall av hudcancer uteblev. Patienten hörde av sig efter cirka ett och ett halvt år då tumören upplevdes ha tillvuxit. Patienten uppsattes omgående för operation varvid förändringarna togs bort. Den mikroskopiska granskningen visade att det rörde sig om hudcancer. Fördröjningen av operationen medförde inte att den operation som genomfördes blev mer omfattande än om fördröjningen inte hade skett. Tumören hade inte heller tillvuxit lokalt på ett väsentligt sätt. Patienten bedöms därför inte ha fått någon skada till följd av fördröjningen. Fördröjningen medförde dock risk för allvarlig skada.
Som bakomliggande och väsentligt bidragande orsak till fördröjningen har otydlig rutin för bokning av operationstid identifierats. Händelsen var därmed undvikbar och patienten utsattes därför för risk för allvarlig vårdskada. En ny rutin har införts för inbokning av operationstid i direkt anslutning till att beslut om operation fattas, vilket kommer minska risken för liknande händelser.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2023-01-31
Ärendet avslutas