Förväxling av läkemedel mot smärta respektive saltsyrahämning, SU 2024-01197
Patient som inkom akut efter trauma. Vid vården på IVA ordinerades saltsyrahämmande läkemedel. Vid iordningställandet, som gjordes av en sjuksköterska under upplärning, togs av misstag istället en ampull med ett starkt smärtstillande läkemedel. Samma sjuksköterska injicerade läkemedlet i patienten. Patienten sjönk snabbt i medvetande och fick kraftigt nedsatt andning. Andningen säkrades genom intubation och ventilatorbehandling. Patienten återhämtade sig snabbt.
Sjuksköterskan insåg och rapporterade omgående att en förväxling hade skett. Utredningen har påvisat brister i kunskap och träning i hantering av läkemedel enligt gällande föreskrifter och rutiner. Åtgärder har vidtagits för att stärka kompetensen hos personal som hanterar läkemedel, vilket kommer att ytterligare stärka patientsäkerheten. Händelsen bedöms som sannolikt undvikbar. Patienten fick en övergående påverkan på andningen som krävde utökad vård. Patienten bedöms därför har fått en allvarlig vårdskada, även om den inte blev bestående.
Beslut från inspektione för vård och omsorg
2024-05-08
Ärendet avslutas