Försenad diagnostik av rektalcancer, SU2024-05576
Patient med symtom som ingav misstanke om cancer remitterades från vårdcentral till specialistenhet för koloskopi. Undersökningen genomfördes av specialistläkare med begränsad endoskopisk praktik under senare år. Befintlig tumör missades och identifierades först efter att rektoskopi genomförts på annat sjukhus, 9 månader efter den första undersökningen. Eftergranskning av bilder från den ursprungliga koloskopin visade att tumören fanns redan vid det första undersökningstillfället. Patienten genomgick kirurgisk behandling av tumören samt cytostatikabehandling mot metastaser i lymfkörtlar. Det kan inte säkert avgöras om behandlingen eller behandlingsresultatet påverkats av fördröjningen av cancerdiagnosen. Utredning av händelsen har påvisat brister i endoskopisk kompetens samt organisatoriska brister gällande schemaläggning för koloskopister. Händelsen bedöms vara en allvarlig vårdskada. Sjukhuset vidtar flera åtgärder för att säkra kompetensen och höja säkerheten vid endoskopisk diagnostik av kolontumörer.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-10-21
Ärendet avslutas