Fördröjd vård av allvarlig infektion hos patient som avled, SU 2023-05922
Patient med pågående behandling för elakartad blodsjukdom inkom till akutmottagning med bilden av chock på basen av infektion (septisk chock). Infektionsjouren, som kontaktades enligt rutin, rekommenderade antibiotika och vätskedropp enligt protokoll samt kontakt med narkosjour. Eftersom det inte gick att hålla patientens blodtryck på akutmottagningen togs upprepade kontakter med narkosjouren för fortsatt omgående vård på sjukhusets centrala intensivvårdsavdelning. Narkosjouren rekommenderade på grund av rådande platsbrist att patienten transporterades till infektionsklinikens intensivvårdsavdelning. Under transporten försämrades tillståndet allvarligt och patienten var vid ankomsten till avdelningen medvetslös. Patienten flyttades då akut till den centrala intensivvårdsavdelningen där patienten trots intensiva insatser avled.
Utredningen har påvisat otydligheter i hur narkosjouren uppfattade sitt uppdrag och hur ansvarsfördelningen är mellan akutmottagningen och intensivvården när det gäller vård och transport av svårt sjuka intensivvårdskrävande patienter. De påvisade bristerna bidrog sammantaget till att patienten utsattes för risk för allvarlig vårdskada, även om det inte i efterhand kan fastställas att livet för den aktuella patienten hade kunnat räddas. Åtgärder har vidtagits för att tydliggöra ansvarsfördelningen och säkerställa att berörd personal och vårdnivåer känner till sina respektive ansvar.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-02-09
Ärendet avslutas.