Fördröjd antibiotikabehandling på akuten medförde att patient med urinvägsinfektion utvecklade septisk chock, SU 2024-01896

Patient som ankom akutmottagningen med hög feber och nedsatt urinproduktion. På misstanke om allvarlig urinvägsinfektion beslutade läkare om intravenös antibiotikabehandling men ordinationen gjordes på fel sätt varför detta missades av ansvarig sjuksköterska. Patienten blev kvar på akuten i väntan på vårdplats och först 15 timmar senare upptäckte man att antibiotikabehandling inte hade påbörjats. Patienten var då kraftigt försämrad och fick vårdas på intensivvårdsavdelning under ett dygn, men återhämtade sig utan men.

Sjukhusets interna utredning har påvisat bristande introduktion av nya läkare avseende rutiner för läkemedelsordination på akutmottagningen samt brister i följsamhet av rutinen för tillsyn av patienter som blir kvar på akuten i väntan på vårdplats. Man har även uppmärksammat ett behov av fortbildning om sepsis för akutmottagningens personal. Bristen på vårdplatser, som medför långa väntetider på akutmottagningen för patienter som ska läggas in, bedöms vara en viktig underliggande orsak till händelsen

Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-06-13

Ärendet avslutas

Länk till beslut