Felaktig hantering av preparat för tuberkulos- och lymfomfrågeställning medförde behov av förnyad provtagning. SU 2024-01527
Två patienter kom till operationsavdelningen för uttagande av varsin förstorad lymfkörtel med frågeställning tuberkulos eller lymfom. Efter att lymfkörtlarna hade tagits ut skulle varje körtel ha delats i två preparat. Det ena preparatet från respektive patient skulle ha skickats till mikrobiologen och det andra till patologen för diagnostik. Istället skickades körtlarna från båda patienterna odelade i sin helhet till patologen med varsina tillhörande två remisser för mikrobiologi respektive patologi. På patologen hanterades preparaten rutinmässigt för den diagnostik som angavs på remissen för patologi. Inget preparat skickades således för mikrobiologisk undersökning. När misstaget senare uppdagades genomgick patienterna förnyade provtagningar på operationsavdelningen. Patienterna utsattes för allvarlig vårdskada i form av undvikbar extra vävnadsprovtagning med väsentligt utökat vårdbehov. Bakomliggande bidragande orsaker är bristande kommunikation och följsamhet till rutiner för hantering av preparat med tuberkulos- och lymfomfrågeställning på operationsavdelningen. En handlingsplan har upprättats för att åtgärda bristerna.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-05-21
Ärendet avslutas