Dödsfall relaterat till beroendesjukdom, SU 2024-04908
Händelsen rör patient som sökt specialistvård för beroende av läkemedelssubstanser. Detta följs av hänvisningar mellan olika vårdenheter utan att någon vårdkontakt etableras innan patienten avlider till följd av en sannolikt oavsiktlig läkemedelsförgiftning.
Utredning av händelsen visar på brister avseende bland annat remisshanteringsrutiner samt kunskap om egen verksamhets- och samverkansaktörers respektive uppdrag. Risk för utebliven eller fördröjd vård har också bedömts kunna minskas genom en mer flexibel remiss- och nybesöksprocess.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-10-01
Ärendet avslutas