Brister i dokumentation och kommunikation bidrog till att protes ej åtgärdades med påföljande patientskada, SU 2024-05477
Händelse hos patient som kontaktat mottagningen två gånger då underbensprotesens låsmekanism lossnat. Vid första kontakten dokumenterades inte händelsen korrekt, vilket gjorde att patientens besvär inte följdes upp.
Vid andra kontakten informerades patienten om att besöka jourmottagningen, men ingen ytterligare uppföljning genomfördes när patienten inte kom.
Patienten föll två veckor efter andra kontakten och ådrog sig skador med efterföljande lidande. Bristen på dokumentation och tydlig kommunikation kring protesens akuta behov av åtgärd bidrog till patientskadan.
Beslut från Inspektionen för vård och omsorg
2024-10-25
Ärendet avslutas.