Bristande behandling mot avstötning i samband med transplantation, SU 2023-06510
Patient med livshotande organsvikt genomgick på vitalindikation transplantation med organ som inte var anpassat efter patientens blodgrupp. I samband med att patienten erhöll organet ordinerades och gavs patienten inte rätt behandling för att motverka avstötning. Felet upptäcktes först senare i samband med återbesök. Några tecken på avstötning förelåg inte, och bedöms inte heller längre föreligga till följd av felet. Utredningen av händelsen har påvisat brister ibland annat dokumentation av att blodgrupperna hos patient och det organ som patienten fick var olika, i hur läkemedel ordineras samt i överrapportering under operation när byte av operatör gjordes. Bristerna medförde att patienten utsattes för risk för avstötning med allvarlig konsekvens för patienten. Patienten utsattes därmed för risk för allvarlig vårdskada. Åtgärder har identifierats som kommer minska risken för att likande händelser ska upprepas.
Beslut från Inspektione för vård och omsorg
2024-02-09
Ärendet avslutas